真菌性骨髓炎和真菌化脓性关节炎 文献转自丁香园

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摘要 真菌性骨髓炎和真菌性化脓性关节炎的临床治疗仍存在困难,尤其是免疫缺陷或接受免疫抑制治疗的患者。 由于真菌性骨髓炎和真菌性化脓性关节炎在临床上比较少见,对其病理生理机制和治疗方法的报道较少,而且由于缺乏治疗此类疾病的经验,临床遇到此类疾病通常预后较差。 真菌中,致病性最强、最常见的致病真菌是念珠菌和黄曲霉; 高时尚潮流。

真菌性骨髓炎或关节炎可通过真菌直接侵入、感染扩散、血行播散等方式传播。此类感染往往难以诊断和治疗,尤其是全关节置换术后的患者。 虽然目前此类疾病的治疗尚无统一的指南,但通过回顾性分析文献报道,仍可以梳理出疾病治疗的相关原则。

目前,临床上已发现1000多种真菌,其中约150种对人类或动物致病。 目前,在免疫功能正常或免疫缺陷的患者中,真菌性骨髓炎和真菌性化脓性关节炎的发病率逐渐增加。 真菌性骨髓炎或真菌性化脓性关节炎以以下方式发生:直接组织感染、扩散至邻近感染组织以及血行播散。

真菌感染的临床表现各不相同,可以从隐匿症状发展到快速组织破坏。 隐匿性真菌感染的诊断在临床上有时比较困难,因为宿主对此类细菌的反应相对较慢,并且没有明显的临床表现可供临床医生参考。

对于真菌性骨髓炎患者,全身炎症指标仅轻度升高或完全正常。 因此,此类患者的详细病史和体格检查对于诊断非常重要。

影像学不能作为真菌病原菌诊断的依据; 但骨髓炎的影像学表现,如骨膜反应,无新骨形成等,可作为间接诊断的依据。

真菌感染的危险因素如表1所示。

实验室检查可以帮助诊断真菌感染。 通过PCR检测真菌DNA即可确定真菌类型。 特殊类型的染色剂可以识别真菌组织。 细菌也可以通过真菌培养来鉴定,但这通常需要很长时间并且需要特殊的培养基。

发病

血行播散是真菌性骨髓炎和关节感染的最常见原因。 感染从感染部位直接扩散,多见于做过植入手术,或接受过关节穿刺、注射等的患者。开放性骨折或软组织创伤也可发生真菌感染。 临床症状通常在初次感染后 4 周内出现,但症状也可能出现延迟。 真菌感染可从邻近关节扩散至周围滑膜腔,部分真菌可形成生物假膜,这往往与真菌耐药有关。

常见病原体

对待

手术

真菌性骨髓炎或化脓性关节炎的手术清创包括:鼻窦切除、坏死骨组织和软组织清创以及局部使用抗菌或抗真菌抗生素链霉素。 手术清创通常需要移除植入的内固定物。 清创脊柱感染组织时,清创范围往往较宽,可能导致脊柱不稳定。 这时,需要重建脊柱的稳定性。 在大多数情况下,化脓性关节炎可以通过手术清创和冲洗来治疗,但对于某些低毒力真菌(隐球菌),可能不需要手术清创。 但上述观点并未得到大样本临床研究的证实。

医疗

特定致病真菌的治疗

念珠菌骨髓炎或化脓性关节炎的治疗需要药物和手术清创相结合。

白色念珠菌可以产生更复杂、更庞大的生物膜,仅使用抗菌药物很难彻底根除真菌。 尽管大多数白色念珠菌对氟康唑、卡泊芬净和两性霉素 B 敏感,但其他念珠菌种类可能对大多数抗菌药物具有耐药性。 因此,需要对此类真菌进行真菌药敏试验,以确定选择哪种抗真菌药物。

对于不同类型的真菌感染,所使用的抗真菌药物种类相似,但治疗周期不同。 氟康唑是治疗真菌性骨髓炎和化脓性关节炎的基础药物(表2)。 脂质体两性霉素 B 对治疗念珠菌感染也有效。 对于易感的孤立性真菌感染,建议静脉注射两性霉素 B 2 周,然后口服。 棘白菌素可单独使用或与其他抗真菌药物联合使用,治疗念珠菌和其他骨和关节的真菌感染。 在治疗曲霉菌时,伏立康唑的副作用比两性霉素 B 少。 在大多数病例报告中,两性霉素 B 脱氧胆酸盐可有效治疗骨髓炎。 泊沙康唑可用于中性粒细胞减少症患者和两性霉素 B 或伏立康唑难治的侵袭性曲霉菌病。 曲霉菌骨髓炎的治疗至少持续 6-8 周,通常需要手术清创,清除所有坏死和感染的骨组织以改善药物渗透。 曲霉关节炎需要手术清创和药物抗真菌治疗相结合。

球菌感染的治疗方法包括口服氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、酮康唑等。是否需要手术清创取决于骨和软组织受累的程度。 目前,氟康唑、伊曲康唑已取代两性霉素B成为治疗真菌感染的首发药物。 两性霉素 B 一般用于快速进行性感染、免疫抑制和孕妇。 对于中、重度组织胞浆菌感染,建议两性霉素B,或脂质体、酮康唑、伊曲康唑等疗程12周。 治疗从静脉注射脂质体两性霉素 B 开始,疾病稳定后转为口服伊曲康唑。 对于轻、中度疾病,伊曲康唑治疗仍有效(表2)。 芽生菌感染的治疗包括两性霉素 B 和伊曲康唑。 如果真菌形成空洞,手术冲洗和清创可能有效。 中重度骨关节感染的治疗以两性霉素B为主,持续1-2周,或直至临床症状改善,然后改口服伊曲康唑12个月。 轻度骨组织感染可以口服伊曲康唑治疗6-12个月。 治疗隐球菌的策略基本相似,包括两性霉素B,可与氟胞嘧啶等治疗联合使用。 对于隐球菌性脑膜脑炎,如果患者的免疫系统完好,没有神经系统症状,也没有菌血症,是可以治疗的。 口服氟康唑 400mg 每日一次作为初始治疗,持续 6-12 个月。 其他替代治疗选择包括伊曲康唑 200mg bid、伏立康唑 200mg bid 和泊沙康唑 400mg bid。 氟康唑效果较差。 对于化脓性关节炎,除诊断目的外,通常不需要进行关节腔抽吸。

假体周围感染

总结

在临床上,真菌性骨髓炎和化脓性关节炎比较少见。 该疾病的治疗目标是消除感染并防止长期复发。 由于上述疾病在临床上比较少见,因此此类疾病的诊治需要传染病医生的参与。

表 1:真菌感染的危险因素

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表2:真菌性骨髓炎和化脓性关节炎的诊断和治疗

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表 3:各种抗真菌药物的剂量、副作用

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